美兆健康体检中心

健检事宜同意书

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1.本人了解健康问卷为医师解说健检资料之重要依据，务必详实填答，以尽协助之责。目前医学科技发展至今，对于疾病筛检仍有其空窗期与检验的盲点，健检未发现异常的部分，不代表完全没有潜在性疾病，若有疾病症状出现，应立即就医。
2.本人为享受美兆全球化健康管理服务，同意美兆健康体检机构将本人历次健检资料经由计算机处理、国际传输、储存于美兆健检数据库中，并同意以下之利用：
(1)将本次健检结果数据与本人前次、前前次之健检资料并列于【综合健康检查报告书〕中；(2)将本人历次健检数据放置于美兆全球信息网系统中，例如个人健康网页，以保密及加密方式，获得健康管理之信息相关服务；(3)将本人历次健检数据提供予美兆生活事业(股)公司、美兆健康管理顾问(股)公司等美兆全球相关健康管理机构或合作之特约医疗院所交互运用，以享受健检后续各项健康促进服务及医疗资源整合服务；(4)将本人历次健检数据内容，以无法辨识受检者身份的方式运用于学术研究上。
3.美兆全球各机构于计算机处理及使用受检者健检数据时，应限于上述用途及目的，并应尊重受检者隐私及遵守当地法令规定。
4.本同意书签署后，本人有权随时撤回同意。若本人欲撤回同意，请以书面资料通知美兆健康体检机构，自通知送达后，停止以上运用。
5.本人已阅读并完全了解以上各项意义
此致美兆健康体检机构

本人已阅读并清楚上述内容：

（请用正楷签名）

监护人/法定代理人签名：

与受检者关系：

（未满18岁者请由监护人签名）

（请用正楷）
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健康问卷为医师解说健检数据之重要依据，请尽协助之责，详实填答。
健康问卷填写方式：详细填写说明，请详见封底！
1.请依您本身状况选择合适的答案，并将前方【】涂满。
2.请使用铅笔或黑色水笔轻轻涂写。
3.填选示范（请轻轻涂写即可）：
(a)正确划法
(b)错误划法

太          高

太   低

打钩或划圈

太小未涂满

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<请由此开始作答，正确划记方式如，铅笔或黑色水笔轻轻涂写即可>

健检确认事项

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  • 第一面
  • 第二面
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  • 第四面
  • 第五面